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4. 【日本選手権トライアル】5000m 男子の部

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* 性別-gender-

男性(M) 女性(F)

自宅電話番号-Tel(home)-

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選択して下さい 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 その他

* 住所-Address-

追加記入情報

* 年代

小学1・2年生小学3・4年生小学5・6年生中学生高校生29歳以下30歳代40歳代50歳代60歳以上 ※2019年12月31日時点の年代を記載して下さい(日本選手権トライアル選択時は年代別はありません)

* web誓約書の内容を確認可否

確認済み　　

※web誓約書→http://ehimeows.com/wp-content/uploads/2019/01/commitment-form.pdf

* 身体的障害の有無について

無し　　 有り　　

※聴覚障害/視覚障害/肢体不自由等

具体的にどのような障害をお持ちかご記載いただき、伴泳者/補助の方も同行されるかご記載下さい

※上記で身体的障害が有ると回答した方

* メールアドレス(連絡確認用)

※「info@ehimeows.com」からのメールが受信できるメールアドレスで、大会当日にメールを確認できるアドレスの記載をお願い致します。

(公財)日本水泳連盟　競技者登録番号(7桁)

※18歳以下ならびに5,000m競技日本選手権トライアルの出場者のみ必須

* 血液型

A型B型AB型O型

所属チーム(フリガナ)

所属チーム名

* 緊急連絡者氏名

* 緊急連絡先(TEL)

保護者氏名

※18歳未満の参加者のみ必須

保護者との続柄

※18歳未満の参加者のみ必須

* 前日説明会の参加可否

参加　　 不参加　　

※現時点での予定で構いません

* 大会当日の来場交通手段

車　　 電車　　 タクシー　　 バス　　 その他　　

※現時点での予定で構いません

水泳(OWS)歴

※自由にご記載下さい

主な大会成績

※自由にご記載下さい

OWSを始めたきっかけ

※自由にご記載下さい

本大会の意気込み

※自由にご記載下さい

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