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3. 第4回 六ヶ所オープンウォータースイミング大会
4. 3km 中学生以上高校生以下

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* 注意事項・参加規約の内容に同意

同意する　　

* 心臓・呼吸器系に持病がありますか?

無し有り

* 現在通院し、薬を服用していますか?

いいえはい

主治医に本大会の出場について許可を得ていますか?

はいいいえ ※上記設問(通院し、薬を服用しているか)で「はい」と回答した方

* 学年(年代)について

高校卒相当以上高校生中学生小学生小学生未満

* 緊急連絡者氏名

※例)東京　太郎

* 緊急連絡先(TEL)

※例)000-1234-5678

* 身体的障がいの有無について

無し有り ※聴覚障がい/視覚障がい/肢体不自由等

具体的な障がいの種類について

※上記で身体的障がいが有ると回答した方のみ(伴泳者/補助の方も同行されるかご記載下さい)

* 血液型

A型B型O型AB型

所属チーム名

※14文字以内

保護者氏名

※18歳未満の参加者のみ必須

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